Afgreiðsla alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu Theódór Skúli Sigurðsson, Steinunn Þórðardóttir og Reynir Arngrímsson skrifa 31. ágúst 2021 08:00 Íslendingar eru eina norræna þjóðin sem ekki hefur enn innleitt löggjöf sem tekur til refsiábyrgðar gagnvart starfsfólki í heilbrigðisþjónustu vegna alvarlegra atvika. Í ljósi þess gríðarlega álags sem hvílir á íslensku heilbrigðisstarfsfólki þurfa stjórnvöld að grípa til tafarlausra aðgerða til þess að koma í veg fyrir að einstakir heilbrigðisstarfsmenn séu lögsóttir og sakfelldir vegna kerfislægra vandamála, m.a. undirmönnunar, sem beinlínis eykur hættu á mistökum. Mikilvægt er að koma á farvegi fyrir tilkynningar og samskipti sem taka tillit til sérstakra rannsóknarhagsmuna innan heilbrigðiskerfisins. Viðurkenna þarf refsiábyrgð vinnuveitanda þar sem hún á greinilega við í stað þess að heilbrigðisstarfsmaður sé persónulega sóttur til saka eftir atvik sem fyrst og fremst á rætur að rekja til starfsumhverfis og of mikils álags. Ábyrgð stjórnenda á kerfislægum mistökum vegna ófullnægjandi starfsaðstæðna, undirmönnunar og óhóflegs álags þarf að vera skýr. Þrátt fyrir skýrslu og tillögur sérstaks starfshóps sem velferðarráðherra skipaði frá 2015 um úrvinnslu alvarlegra atvika innan heilbrigðiskerfisins hafa engar skýrar úrbætur orðið. Réttarstaða heilbrigðisstarfsfólks er því áfram óljós auk þess sem afgreiðsla slíkra mála innan stjórnkerfisins er of tímafrek. Hver er staðan, svör óskast Félag sjúkrahúslækna, Læknaráð Landspítala og Læknfélag Íslands vilja því spyrjast fyrir um núverandi stöðu þess mikilvæga málaflokks innan stjórnkerfisins. Erindinu er beint bæði til þeirra sem bera ábyrgð á stjórnsýslu þessa málaflokk og þeirra stofnanna sem áttu fulltrúa í starfshópnum, þ.e. heilbrigðisráðuneytis, dómsmálaráðuneytis (áður innanríkisráðuneytis), Embættis landslæknis, Ríkissaksóknara og Landspítala. Tillögur starfshópsins voru eftirfarandi og spurningar okkar um eftirfylgni þeirra fylgja. • Velferðarráðuneytið vinni reglugerð um viðbrögð og rannsókn Embættis landlæknis á óvæntum, alvarlegum atvikum og óvæntum dauðsföllum. Hefur þessi reglugerð verið sett eða undirbúningur hafinn að vinnu hennar? • Ríkissaksóknari gefi út fyrirmæli til handa lögreglu um rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessi fyrirmæli verði gefin út eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Unnar verði verklagsreglur hjá Embætti landlæknis og lögreglu þar sem samstarf þessara stjórnvalda verði nánar útfært varðandi rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessar verklagsreglur verið settar eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Mælt er með því að Embætti landlæknis og lögregla skipuleggi samstarf um rannsóknaraðgerðir, til dæmis með því að koma á fót vettvangsrannsóknarteymi. Hefur þetta samstarf verið skipulagt og hefur verið komið á fót vettvangsrannsóknarteymi eða skoðað hvort tilefni sé til að koma því á laggirnar? • Skýra þarf nánar í lögum hvaða óvæntu dauðsföll ber að tilkynna til lögreglu. Hefur verið skýrt nánar eða betur í lögum hvaða óvæntu dauðsföll eigi að tilkynna til lögreglu eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Tekið verði upp samræmt skráningakerfi um skráningu, úrvinnslu og eftirfylgd atvika um allt land. Hefur samræmt skráningarkerfi verið innleitt eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Innanríkisráðuneytið taki til skoðunar hvort rétt sé að bæta ákvæði um cumulativa hlutlæga refsiábyrgð í almenn hegningarlög. Hefur ákvæði um ofangreinda hlutlæga refsiábyrgð verið endurskoðað í almennum hegningarlögum eða undirbúningur hafinn að þeirri vinnu? • Embætti landlæknis og lögreglu verði tryggt fjármagn til að ráðast í aðgerðir til að bæta verklag á þessu sviði. Hafa embætti landlæknis og lögregla fengið sérstakt fjármagn til ráðast í ofangreindar úrbætur í þessum málaflokki eða hefur verið gert úttekt á því hvaða fjármuni gæti verið um að ræða? Málþing um þessi mál verður á dagskrá á Læknadögum 2022 að undirlagi Félags sjúkrahúslækna og verður fulltrúa ráðuneyta og embætta boðin þátttaka. Theódór Skúli Sigurðsson, formaður Félags sjúkrahúslækna Steinunn Þórðardóttir, formaður læknaráðs Landspítala Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands Heimildir: Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá 2015 Áskorun til stjórnvalda: Ábyrgð á valds blaðagrein í Kjarnanum Viðtal við Ólaf Baldursson framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum í Læknablaðinu Viðtal við Ölmu Möller landlækni í Læknablaðinu um ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna Viltu birta grein á Vísi? Kynntu þér reglur ritstjórnar um skoðanagreinar. Senda grein Heilbrigðismál Landspítalinn Steinunn Þórðardóttir Mest lesið Einhliða bergmálshellir og heimildir sem hrynja Lilja Benatov Hjartar Skoðun Hvað þarf barn í grunnskóla að kunna til að fá 10 í grunnskóla? Þorsteinn Mar Gunnlaugsson Skoðun Fjöldi opinberra starfsmanna - deilt um keisarans skegg Ingvar Freyr Ingvarsson Skoðun Aðgerðaáætlunin er til, en hvar stöndum við? Sigurlín Margrét Sigurðardóttir Skoðun Reykjalundur endurhæfir – Endurhæfum Reykjalund Svana Helen Björnsdóttir Skoðun Af indíánum og kúrekum Guðrún Jónsdóttir Skoðun Ábyrgðinni má ekki útvista til tækninnar Karen Ósk Nielsen Björnsdóttir Skoðun Fólkið á bak við öruggt flug Elísabet Heiða Valdemarsdóttir Skoðun Gulur september: Helst góð geðheilsa í hendur við góða stjórnun? Katrín Þrastardóttir Skoðun Gervigreindin kaupir ekki það sem hún skilur ekki Jens Gunnarsson Skoðun Skoðun Skoðun Einhliða bergmálshellir og heimildir sem hrynja Lilja Benatov Hjartar skrifar Skoðun KEMUR TÓLFAN? Hilmar Jökull Stefánsson skrifar Skoðun Ábyrgðinni má ekki útvista til tækninnar Karen Ósk Nielsen Björnsdóttir skrifar Skoðun Gervigreindin kaupir ekki það sem hún skilur ekki Jens Gunnarsson skrifar Skoðun Fólkið á bak við öruggt flug Elísabet Heiða Valdemarsdóttir skrifar Skoðun Fjöldi opinberra starfsmanna - deilt um keisarans skegg Ingvar Freyr Ingvarsson skrifar Skoðun Stafrænt heilbrigðiskerfið byggt á skilvirkni Hilmar Ingimundarson skrifar Skoðun Hvað þarf barn í grunnskóla að kunna til að fá 10 í grunnskóla? Þorsteinn Mar Gunnlaugsson skrifar Skoðun Reykjalundur endurhæfir – Endurhæfum Reykjalund Svana Helen Björnsdóttir skrifar Skoðun Að ganga út eða ganga inn Indriði Þröstur Gunnlaugsson skrifar Skoðun Gulur september: Helst góð geðheilsa í hendur við góða stjórnun? Katrín Þrastardóttir skrifar Skoðun Aðgerðaáætlunin er til, en hvar stöndum við? Sigurlín Margrét Sigurðardóttir skrifar Skoðun Af indíánum og kúrekum Guðrún Jónsdóttir skrifar Skoðun Icelandair: Hver á flugfélagið og hver vill kaupa það? Gestur Valgarðsson skrifar Skoðun Áskorun til heilbrigðisráðherra Ásgrímur Grétar Jörundsson skrifar Skoðun Samræðusiðfræði og sálgæsla Ása Lind Finnbogadóttir skrifar Skoðun Þegar landsframleiðsla dugar ekki Sigurður Sigurðsson skrifar Skoðun Fáfræði, fordómar og fimm flokkar Hjálmtýs Lilja Benatov Hjartar skrifar Skoðun Þegar sjálfboðaliðar borga með sér Hildur Dís Jónsdóttir skrifar Skoðun Sleggjan fundin Dofri Hermannsson skrifar Skoðun Að vaxa út úr vandanum Runólfur Ágústsson skrifar Skoðun Tuttugu ár frá brottför varnarliðsins – úr áfalli í uppbyggingu Árni Sigfússon skrifar Skoðun Gefið með annarri hendinni og tekið með hinni Sigrún Ólafsdóttir,Zophonías O. Jónsson skrifar Skoðun Hvers vegna liggur svona mikið á? Um breytingar á námsmati í grunnskólum Sædís Ósk Harðardóttir skrifar Skoðun Opið bréf til ríkisstjórnar Íslands - Ákall um aðgerðir vegna þjóðarmorðs Halldóra Haraldsdóttir skrifar Skoðun SÁÁ er stærra en einstaklingarnir Ólafur Hand skrifar Skoðun Festi frystir verð á yfir 600 vörum í baráttunni gegn verðbólgu Ásta S. Fjeldsted,Magnús Kr. Ingason skrifar Skoðun Meistaravík, Akureyri og nýtt öryggishlutverk á norðurslóðum Njáll Trausti Friðbertsson skrifar Skoðun 21% þá – 2% nú Jón Pétur Zimsen skrifar Skoðun Við borgum, þeir kosta. Eða hvað? María Rut Ágústsdóttir skrifar Sjá meira
Íslendingar eru eina norræna þjóðin sem ekki hefur enn innleitt löggjöf sem tekur til refsiábyrgðar gagnvart starfsfólki í heilbrigðisþjónustu vegna alvarlegra atvika. Í ljósi þess gríðarlega álags sem hvílir á íslensku heilbrigðisstarfsfólki þurfa stjórnvöld að grípa til tafarlausra aðgerða til þess að koma í veg fyrir að einstakir heilbrigðisstarfsmenn séu lögsóttir og sakfelldir vegna kerfislægra vandamála, m.a. undirmönnunar, sem beinlínis eykur hættu á mistökum. Mikilvægt er að koma á farvegi fyrir tilkynningar og samskipti sem taka tillit til sérstakra rannsóknarhagsmuna innan heilbrigðiskerfisins. Viðurkenna þarf refsiábyrgð vinnuveitanda þar sem hún á greinilega við í stað þess að heilbrigðisstarfsmaður sé persónulega sóttur til saka eftir atvik sem fyrst og fremst á rætur að rekja til starfsumhverfis og of mikils álags. Ábyrgð stjórnenda á kerfislægum mistökum vegna ófullnægjandi starfsaðstæðna, undirmönnunar og óhóflegs álags þarf að vera skýr. Þrátt fyrir skýrslu og tillögur sérstaks starfshóps sem velferðarráðherra skipaði frá 2015 um úrvinnslu alvarlegra atvika innan heilbrigðiskerfisins hafa engar skýrar úrbætur orðið. Réttarstaða heilbrigðisstarfsfólks er því áfram óljós auk þess sem afgreiðsla slíkra mála innan stjórnkerfisins er of tímafrek. Hver er staðan, svör óskast Félag sjúkrahúslækna, Læknaráð Landspítala og Læknfélag Íslands vilja því spyrjast fyrir um núverandi stöðu þess mikilvæga málaflokks innan stjórnkerfisins. Erindinu er beint bæði til þeirra sem bera ábyrgð á stjórnsýslu þessa málaflokk og þeirra stofnanna sem áttu fulltrúa í starfshópnum, þ.e. heilbrigðisráðuneytis, dómsmálaráðuneytis (áður innanríkisráðuneytis), Embættis landslæknis, Ríkissaksóknara og Landspítala. Tillögur starfshópsins voru eftirfarandi og spurningar okkar um eftirfylgni þeirra fylgja. • Velferðarráðuneytið vinni reglugerð um viðbrögð og rannsókn Embættis landlæknis á óvæntum, alvarlegum atvikum og óvæntum dauðsföllum. Hefur þessi reglugerð verið sett eða undirbúningur hafinn að vinnu hennar? • Ríkissaksóknari gefi út fyrirmæli til handa lögreglu um rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessi fyrirmæli verði gefin út eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Unnar verði verklagsreglur hjá Embætti landlæknis og lögreglu þar sem samstarf þessara stjórnvalda verði nánar útfært varðandi rannsókn óvæntra, alvarlegra atvika í heilbrigðisþjónustu og óvæntra dauðsfalla. Hafa þessar verklagsreglur verið settar eða undirbúningur hafinn að vinnu þeirra? • Mælt er með því að Embætti landlæknis og lögregla skipuleggi samstarf um rannsóknaraðgerðir, til dæmis með því að koma á fót vettvangsrannsóknarteymi. Hefur þetta samstarf verið skipulagt og hefur verið komið á fót vettvangsrannsóknarteymi eða skoðað hvort tilefni sé til að koma því á laggirnar? • Skýra þarf nánar í lögum hvaða óvæntu dauðsföll ber að tilkynna til lögreglu. Hefur verið skýrt nánar eða betur í lögum hvaða óvæntu dauðsföll eigi að tilkynna til lögreglu eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Tekið verði upp samræmt skráningakerfi um skráningu, úrvinnslu og eftirfylgd atvika um allt land. Hefur samræmt skráningarkerfi verið innleitt eða undirbúningur hafinn að slíkri vinnu? • Innanríkisráðuneytið taki til skoðunar hvort rétt sé að bæta ákvæði um cumulativa hlutlæga refsiábyrgð í almenn hegningarlög. Hefur ákvæði um ofangreinda hlutlæga refsiábyrgð verið endurskoðað í almennum hegningarlögum eða undirbúningur hafinn að þeirri vinnu? • Embætti landlæknis og lögreglu verði tryggt fjármagn til að ráðast í aðgerðir til að bæta verklag á þessu sviði. Hafa embætti landlæknis og lögregla fengið sérstakt fjármagn til ráðast í ofangreindar úrbætur í þessum málaflokki eða hefur verið gert úttekt á því hvaða fjármuni gæti verið um að ræða? Málþing um þessi mál verður á dagskrá á Læknadögum 2022 að undirlagi Félags sjúkrahúslækna og verður fulltrúa ráðuneyta og embætta boðin þátttaka. Theódór Skúli Sigurðsson, formaður Félags sjúkrahúslækna Steinunn Þórðardóttir, formaður læknaráðs Landspítala Reynir Arngrímsson, formaður Læknafélags Íslands Heimildir: Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá 2015 Áskorun til stjórnvalda: Ábyrgð á valds blaðagrein í Kjarnanum Viðtal við Ólaf Baldursson framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum í Læknablaðinu Viðtal við Ölmu Möller landlækni í Læknablaðinu um ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna
Heimildir: Skýrsla starfshóps um alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu frá 2015 Áskorun til stjórnvalda: Ábyrgð á valds blaðagrein í Kjarnanum Viðtal við Ólaf Baldursson framkvæmdastjóra lækninga á Landspítalanum í Læknablaðinu Viðtal við Ölmu Möller landlækni í Læknablaðinu um ábyrgð heilbrigðisstarfsmanna
Skoðun Hvað þarf barn í grunnskóla að kunna til að fá 10 í grunnskóla? Þorsteinn Mar Gunnlaugsson skrifar
Skoðun Gulur september: Helst góð geðheilsa í hendur við góða stjórnun? Katrín Þrastardóttir skrifar
Skoðun Hvers vegna liggur svona mikið á? Um breytingar á námsmati í grunnskólum Sædís Ósk Harðardóttir skrifar
Skoðun Opið bréf til ríkisstjórnar Íslands - Ákall um aðgerðir vegna þjóðarmorðs Halldóra Haraldsdóttir skrifar
Skoðun Festi frystir verð á yfir 600 vörum í baráttunni gegn verðbólgu Ásta S. Fjeldsted,Magnús Kr. Ingason skrifar
Skoðun Meistaravík, Akureyri og nýtt öryggishlutverk á norðurslóðum Njáll Trausti Friðbertsson skrifar